پوست بزرگترین عضو بدن انسان و نخستین خط دفاعی در برابر عوامل بیماریزا، از دست دادن آب و آسیبهای محیطی است. در نوزادان بهویژه نوزادان نارس، این عضو حیاتی هنوز به بلوغ کامل ساختاری و عملکردی نرسیده است و به همین دلیل، مراقبت از پوست و زخم در نوزادان و کودکان (Skin and Wound Care in Neonate and Pediatric) یکی از حساسترین و تخصصیترین حوزههای پرستاری نوزادان و کودکان به شمار میرود. آسیبهای پوستی در بخشهای مراقبت ویژه نوزادان و کودکان (NICU و PICU) میتوانند پیامدهایی جدی از جمله عفونت، اختلال در تنظیم دما، از دست رفتن مایعات بدن و حتی مرگومیر داشته باشند. در این مقاله، بهصورت جامع و بر پایهی آخرین یافتههای علمی، به بررسی ویژگیهای ساختاری پوست نوزادان، عوامل خطر آسیب پوستی، روشهای پیشگیری، درمان زخمهای شایع و نادر و همچنین اصول مراقبت تسکینی و کنترل درد در این گروه سنی حساس میپردازیم.
این مطلب برای پرستاران بخشهای نوزادان، پرستاران زخم و استومی، متخصصان اطفال، دانشجویان پرستاری و همچنین والدینی که به دنبال درک بهتر مراقبت از پوست فرزندشان هستند، تدوین شده است.
ویژگیهای ساختاری پوست در نوزادان
پوست نوزاد در بدو تولد
در لحظه تولد، پوست نوزاد ویژگیهای منحصربهفردی دارد؛ رنگ پوست ممکن است قرمز تیره یا ارغوانی باشد و دستها و پاها به دلیل گردش خون محیطی ضعیفتر، رنگ کبودی داشته باشند. سطح پوست نوزاد با مادهای مومیشکل به نام ورنیکس کازئوزا (vernix caseosa) پوشیده شده است. این ماده محافظ حدود ۸۰.۵ درصد آب، پروتئینها، چربیهای سبومی و پپتیدهای ضدمیکروبی (AMPs) را در بر دارد و نقش مهمی در خواص بیومکانیکی و نگهداری آب پوست ایفا میکند.
باقی ماندن ورنیکس بر سطح پوست، رطوبت پوست را افزایش میدهد، pH پوست را کاهش میدهد و باعث کاهش از دست رفتن حرارت پس از تولد میشود. پپتیدهای ضدمیکروبی بخشی از پاسخ ایمنی ذاتی پوست انسان هستند که عمدتاً توسط کراتینوسیتها، ماستسلها و نوتروفیلها تولید میشوند. سطح پوست نوزادان از نظر پروتئینهای دفاعی میزبان نسبت به بزرگسالان ضعیفتر است، اما همین پپتیدهای ضدمیکروبی تولیدشده توسط کراتینوسیتها، از آزادسازی بیش از حد سایتوکاینها پس از آسیب جزئی به سد پوستی جلوگیری میکنند.
پوشش نرم و ظریفی از موی زائد به نام لانوگو (lanugo) نیز ممکن است روی پوست سر، پیشانی، گونهها، شانهها و پشت نوزاد دیده شود.
آسیبپذیری نوزادان نارس
نوزادان نارس در هفتههای نخست زندگی، سد پوستی حتی کمتر توسعهیافتهای دارند و بنابراین بیشتر در معرض خطر عفونت، آسیب پوستی، جذب سیستمیک مواد موضعی و اختلال در تنظیم دمای بدن قرار دارند. هدف اصلی مراقبت پوستی ایمن و مؤثر، شناسایی عواملی است که میتوانند بر سد پوستی تأثیر بگذارند و به حداقل رساندن خطر شکست در تنظیم حرارتی، که خود میتواند نوزادان را در برابر آسیب پوستی و از دست رفتن عملکرد سد پوستی محافظت کند.
تعریق و رطوبت پوست
نوزادانی که سن حاملگی آنها کمتر از ۳۶ هفته است، از هفته دوم زندگی پس از تحریک حرارتی شروع به تعریق میکنند، اما شدت پاسخ تعریق به سن حاملگی بستگی دارد و تنظیم دمای بدن در ابتدا ضعیف است. مقادیر ظرفیت الکتریکی پوست با میزان رطوبت لایه شاخی (stratum corneum) ارتباط دارد که بر ویژگیهای مکانیکی سد پوستی و جذب از راه پوست تأثیر میگذارد.
در بدو تولد، سطح پوست نوزاد در مقایسه با کودکان بزرگتر، زبرتر و خشکتر است. در طول سی روز نخست زندگی، صافشدن پوست با افزایش رطوبت پوست ارتباط مستقیم دارد. طی سه ماه بعدی، رطوبت لایه شاخی افزایش مییابد و حتی از سطح رطوبت پوست بزرگسالان نیز فراتر میرود.
از دست رفتن آب از راه پوست (TEWL)
حساسیت به تغییرات رطوبت محیط در سنین حاملگی پایینتر، بیشتر است. پس از هفته اول زندگی، مقادیر بالاتر از دست رفتن آب از راه پوست در ناحیه پوشک مشاهده میشود که نشاندهنده این است که رطوبت بالای ناحیه پوشک، عملکرد سد پوستی را کاهش میدهد.
سوختگیهای حرارتی و شیمیایی میتوانند عوارض جانبی جدی ایجاد کنند، بهویژه در نوزادانی که عملکرد سد پوستی آنها نسبت به کودکان بزرگتر ضعیفتر است. نوزادان ممکن است در اثر آسیبهای حرارتی دچار سوختگی تمامضخامت شوند، در حالی که همان آسیب در کودکان بزرگتر ممکن است تنها منجر به سوختگی سطحی شود؛ به همین دلیل نوزادان نارس در زمینه بروز عوارض و مدیریت زخم با ریسکهای بالاتری روبهرو هستند.
لایه شاخی و اپیدرم
لایه شاخی در بزرگسالان و نوزادان ترم شامل ۱۰ تا ۲۰ لایه سلولی است. پوست نوزاد حدود ۳۰ درصد نازکتر از پوست بزرگسال است و عملکرد ضعیفتری در سال اول زندگی دارد. لایه پایه اپیدرم نیز حدود ۲۰ درصد نازکتر از بزرگسالان است.
نوزادان نارس تعداد لایههای کمتری در لایه شاخی دارند؛ در سن حاملگی کمتر از ۳۰ هفته، تنها ۲ یا ۳ لایه وجود دارد و در نوزادان بسیار نارس (۲۳ تا ۲۴ هفته حاملگی) اصلاً لایه شاخی وجود ندارد. کراتینوسیتها در نوزادان سرعت میتوز بالاتری نسبت به بزرگسالان دارند که باعث سرعت بهبود بالاتر زخم میشود، اما در عین حال، عدم وجود سد پوستی قوی، خطر از دست رفتن مایعات، کمآبی بدن، اختلال الکترولیتی و هایپرناترمی را در طول هفتههای نخست زندگی افزایش میدهد.
خطر مسمومیت ناشی از مواد موضعی
نسبت سطح بدن به وزن در نوزادان ترم و نارس، پنج برابر بیشتر از کودکان بزرگتر و بزرگسالان است. این موضوع خطر جذب از راه پوست، نفوذپذیری و مسمومیت را به شدت افزایش میدهد و میتواند منجر به آنسفالوپاتی و حتی مرگ شود.
پوست نوزادان به دلیل عدم بلوغ کامل لایه شاخی، نفوذپذیری بالایی نسبت به مواد موضعی دارد که میتواند باعث نوروتوکسیسیتی، آسیب ساختاری و حتی مرگ شود. محلولهای موضعی حاوی ید، خطر بروز کمکاری موقت تیروئید ناشی از بار اضافی ید را افزایش میدهند؛ بنابراین استفاده از محلولهای ید، بهویژه در نوزادان نارس، باید بهطور کامل اجتناب شود.
درم نوزاد
درم نوزاد ترم نازکتر از درم بزرگسال است. فیبرهای کلاژن و الاستین کوتاهتر و کمتراکمتر هستند. لایه رتیکولار در نوزادان وجود ندارد که باعث میشود پوست بسیار نرم باشد. سطح چربی کل کاهشیافته و تعداد غدد سباسه نیز کمتر است.
اتصال بین اپیدرم و درم در نوزادان نارس و ترم کاهشیافته است که این موضوع خطر آسیب پوستی، بهویژه هنگام برداشتن چسبهای پزشکی، را بهطور قابلتوجهی افزایش میدهد.
مراقبتهای ویژه پوستی نوزادان در NICU
پوشش بلافاصله پس از تولد
استفاده از پوشش پلیاتیلنی بلافاصله پس از تولد یکی از روشهای اساسی حفظ دمای بدن نوزاد است.
انکوباتورها
خشککردن پوست نوزاد با استفاده از انکوباتور در دمای ترموئنترال، به ویژه برای نوزادان با وزن تولد پایین که در معرض خطر بیشتری برای از دست دادن حرارت هستند، بسیار مفید است. سطح رطوبت بالا (بیش از ۷۰ درصد) و استفاده از پانسمانهای چسبی شفاف نیز از دیگر اقدامات مهم در این زمینه محسوب میشوند.
pH پوست
pH پوست بهطور طبیعی اسیدی است و بین ۴.۲ تا ۶.۸ متغیر است. سطح pH پوست نوزادان بالاتر از بزرگسالان است که معمولاً بین ۵ تا ۵.۵ قرار دارد. اسیدیبودن پوست نقش مهمی در عملکرد ایمنی، جلوگیری از رشد میکروارگانیسمهای بیماریزا و حمایت از تکثیر سلولی سالم دارد.
نوزادان ترم با سطح پوستی قلیایی (بیشتر از ۶) متولد میشوند. در چهار روز نخست پس از تولد، pH پوست به کمتر از ۵ کاهش مییابد. در نوزادان نارس، این مقدار در ابتدا بیشتر از ۶ است و در پایان هفته اول به حدود ۵.۵ کاهش مییابد. دلیل این موضوع، مواجهه پوست جنین با مایع آمنیوتیک قلیایی در دوران قبل از تولد است.
حمامکردن و تغییر pH پوست
حمامکردن نوزادان در ساعت اول پس از تولد، حتی با استفاده از آب گرم، خطر هایپوترمی را افزایش میدهد. مالش پوست با اسفنج در حین حمام نیز از دست رفتن حرارت را افزایش میدهد و باید از آن اجتناب شود. همچنین پوست ناحیه پوشک، به دلیل تماس با ادرار و انسداد، دچار تغییر pH میشود. pH بالا باعث کاهش عملکرد سد لایه شاخی و آسیب مکانیکی ناشی از اصطکاک میشود.
استفاده از نرمکنندهها (امولینتها)
استفاده از نرمکنندهها میتواند به بازیابی خاصیت ارتجاعی پوست، حفظ تعادل هموستاتیک پوست و کنترل از دست رفتن آب از راه پوست کمک کند. کاربرد منظم نرمکنندهها از بدو تولد، رویکردی مؤثر برای پیشگیری از درماتیت آتوپیک در نوزادانی است که خطر بالای ابتلا به این بیماری را دارند. روغن آفتابگردان و روغن زیتون از جمله موادی هستند که در این زمینه استفاده میشوند.
عوامل خطر آسیب پوستی در NICU و PICU
عوامل درونی (Intrinsic)
عوامل متعددی از جمله اختلال در پرفیوژن بافتی، سوءتغذیه، عفونت و سپسیس، کمخونی با هموگلوبین کمتر از ۹، بیحرکتی، آرامبخشی، افت فشار خون، کاهش وزن کمتر از صدک دهم، آسیب نخاعی، فلج مغزی، استفاده از وسایل کششی، بیماریهای پایانی، و نقص مادرزادی قلب، بهعنوان عوامل درونی خطر آسیب پوستی شناخته میشوند.
عوامل بیرونی (Extrinsic)
فشار، اصطکاک، برش (شییر) و رطوبت، ضدعفونیکنندههای پوستی، برداشتن چسب، از دست رفتن عملکرد طبیعی سد پوستی، اکستراوازیشن وریدی، درماتیت پوشک، زخم فشاری، وسایل پزشکی مرتبط (نظیر پروبهای بینی راه هوایی، ماسکها، دستگاه NCPAP، الکترودهای EEG و EKG، سنسورهای پالساکسیمتری)، اقامت بیش از ۸ روز در PICU، لولهگذاری بیش از ۷ روز و همچنین تهویه نوسانی با فرکانس بالا (HFOV) که در جمعیت کودکان کاربرد دارد، از جمله مهمترین عوامل بیرونی خطر آسیب پوستی محسوب میشوند.
جابهجایی سر نوزاد اغلب به دلیل وجود کاتترهای وریدی ژوگولار داخلی و خارجی محدود میشود. ادم سر و گردن و نشت هوا در اطراف لوله تراشه هنگام حرکت نیز از دیگر چالشهای موجود است. بیمارانی با اسپینا بیفیدا، پاراپلژی بالا، کیفواسکولیوز، کیفوز و بیاختیاری مزمن مدفوع یا ادرار (مانند منینگومیلوسل) نیز در معرض خطر بالاتری قرار دارند.
زخم فشاری در نوزادان و کودکان
پسسر، محل شایع زخم فشاری
سر در نوزادان و شیرخواران بزرگ و سنگین است و همین موضوع باعث میشود ناحیه پسسر یکی از شایعترین محلهای بروز زخم فشاری باشد.
راهکارهای پیشگیری
از جمله راهکارهای پیشگیری از زخم فشاری در این ناحیه میتوان به استفاده از بالش یا تشک ژلهای و تغییر وضعیت مکرر با حضور دو پرستار اشاره کرد. سطوح حمایتی متنوعی نیز در این زمینه به کار میروند، از جمله بالش و تشکهای آبی، پانسمانهای فوم و هیدروژل، بالشهای ژلهای، تشکهای ویسکوز بخشبندیشده و پدهای ژلهای مخصوص گوش و پسسر. توصیه میشود تغییر وضعیت هر ۴ ساعت یکبار انجام شود.
چالش تغییر وضعیت مکرر در نوزادان نارس
تغییر وضعیت مکرر نوزادان نارس با این فرکانس میتواند منجر به بیقراری، آپنه، برادیکاردی، استفراغ، انسداد راه هوایی، هایپوکسمی، تاکیکاردی و کاهش سرعت بازیابی اکسیژنرسانی شود. به همین دلیل، استفاده از روکشهای فشار متناوب، تختها و روکشهای با از دست رفتن هوای کم، پدها و تشکهای ژلهای، کوسنهای ویلچر پرشده از هوا، بالشتکهای زیر آتل، لایهگذاری داخل چکمههای کششی، چرخش منظم، تختهای هوامعلق و تشکهای ویسکوز از راهکارهای جایگزین محسوب میشود.
در کودکان بالای دو سال، استفاده از روکش فومی و بالش ژلهای زیر سر بهطور معناداری فشار ناحیه پسسر را کاهش میدهد.
مقیاسهای ارزیابی خطر زخم فشاری
ارزیابی جامع پوست از سر تا پا و بررسی نواحی پرخطر مانند زیر آتلها، بریسها، چکمههای کششی، صفحات تراکئوستومی و آتلهای بازو، از اهمیت بالایی برخوردار است. مطابق با پانل مشورتی ملی زخم فشاری (NPUAP)، پاها، آرنجها و باسن نوزادان و کودکان اغلب بین بالشتکهای تشک فرو میروند و باید مورد توجه ویژه قرار گیرند.
مقیاس BRADEN Q که نسخهی اختصاصی کودکان از مقیاس Braden است، برای ارزیابی خطر زخم فشاری به کار میرود و شامل زیرمقیاسهای ادراک حسی، رطوبت، فعالیت، تحرک، تغذیه، اصطکاک/برش و همچنین یک زیرمقیاس اختصاصی برای پرفیوژن بافتی و اکسیژنرسانی است. این زیرمقیاس هفتم بهویژه در کودکان بستری در بخشهای ویژه اهمیت دارد.
عوامل خطر مهم زخم فشاری در کودکان عبارتند از: ناتوانی در حرکت بدون دشواری زیاد (مانند پس از جراحی طولانی)، ناتوانی در تغییر وضعیت بدون کمک، فشار تجهیزات یا اجسام سخت بر پوست، کمخونی شدید (هموگلوبین کمتر از ۹ گرم بر دسیلیتر)، تب مداوم (بیش از ۳۷.۵ درجه سانتیگراد برای بیش از ۱۲ ساعت)، پرفیوژن محیطی ضعیف، تغذیه ناکافی، سطح آلبومین سرم پایین، وزن کمتر از صدک دهم و بیاختیاری نامتناسب با سن.
مقیاس Neonatal Skin Risk Assessment Scale (NSRAS) نیز برای ارزیابی خطر پوستی در کودکان بین ۲۱ روزگی تا ۸ سالگی طراحی شده است.
الگوی چرخش ساعتی (Turn Clock Position Model)
یکی از روشهای عملی در بخشهای مراقبت ویژه نوزادان و کودکان، استفاده از الگوی چرخش ساعتی برای تغییر وضعیت منظم بیمار است که با تقسیمبندی وضعیتهای خوابیده به پهلوی چپ، خوابیده به پشت و خوابیده به پهلوی راست، در فواصل زمانی منظم (نظیر ساعت ۱۲، ۴ و ۸) اجرا میشود.
پیشگیری و درمان علل شایع آسیب پوستی
آسیب ناشی از رویههای تهاجمی
رویههای تهاجمی مانند پونکسیون کمری، کاتترهای نافی و لولههای قفسه سینه میتوانند به پوست آسیب برسانند. همچنین ضدعفونیکنندههای پوستی مانند الکل ایزوپروپیل و کلرهگزیدین گلوکونات (CHG) ممکن است باعث تاول و سوختگی شوند؛ اما در عین حال، بهترین راهکار برای پیشگیری از کلونیزاسیون میکروبی و عفونت همچنان استفاده از همین ضدعفونیکنندهها با احتیاط لازم است.
آسیب پوستی ناشی از چسب
برداشتن چسبهای مورد استفاده برای ثابتنگهداشتن لوله تراشه، پروبهای مانیتورینگ، الکترودها و وسایل داخل وریدی، یکی از شایعترین علل آسیب پوستی است. استفاده از محلولهای برداشتن چسب میتواند به پیشگیری از این نوع آسیب کمک کند. این محلولها شامل حلالهای الکلی/آلی، حلالهای روغنی، سیلیکونی، هیدروکربنی یا وازلینی هستند، اما برخی از آنها سمیت اثباتشدهای دارند و در صورتی که ناحیه باید دوباره استفاده شود، نباید بهکار روند. در این موارد، استفاده از پنبههای آغشته به آب و کشیدن آرام و موازی با سطح پوست توصیه میشود.
محصولات سد پوستی مانند سد هیدروکلوئیدی و فیلمهای سد پوستی سیلیکونی و بدون الکل، به ایجاد تعادل رطوبتی و کاهش آسیب پوستی کمک میکنند.
راهکارهای پیشگیری از آسیب چسبی
کاهش استفاده از چسب، استفاده از قطعات کوچکتر، به تأخیر انداختن برداشتن چسب، استفاده از پانسمانهای هیدروکلوئیدی، استفاده از بانداژهای نرم برای ثابتنگهداشتن پروبهای پالساکسیمتری، الکترودهای هیدروژلی نوار قلب و محصولات چسبی سیلیکونمحور، از جمله راهکارهای مؤثر در این زمینه هستند. توجه به پیشگیری از اصطکاک، برش، رطوبت، عفونت، کمخونی و سوءتغذیه، همراه با رعایت نیازهای تغذیهای شامل پروتئین، آبرسانی، کالری و ویتامین، بخش مهمی از برنامه مراقبتی و پیشگیرانه از زخم فشاری و آسیب پوستی محسوب میشود.
محصولات چسبی سیلیکونی یا ژلهای باید استاندارد طلایی مراقبت پوستی کودکان برای بهحداقلرساندن تروما و درد باشند. پانسمانهای فوم چسبی نازک یا هیدروکلوئیدی نیز برای پوست مناسبتر هستند. تمام چسبها باید با استفاده از محلول برداشتن چسب که خطر تروما را کاهش میدهد، جدا شوند.
اکستراوازیشن وریدی و مدیریت آن
پیشگیری
ثابتنگهداشتن مناسب وسیله داخل وریدی، استفاده از پانسمانهای شفاف که محل ورود کاتتر را بهوضوح قابلمشاهده میسازند، مشاهده هر ساعت محل تزریق و در صورت قرارگیری وسیله داخل وریدی در یک اندام، ثابتکردن شل چسب روی بازو یا پا در بالای مفصل (آرنج یا زانو) بهگونهای که در صورت نشت مایع، امکان انتشار آن روی سطح بزرگتری وجود داشته باشد، از اقدامات پیشگیرانه محسوب میشود.
استفاده از تختههای سفت، کاتترهای وریدی مرکزی و کاتترهای وریدی مرکزی از راه محیطی (PICC) نیز توصیه میشود. هرگز نباید گلوکز بیش از ۱۲.۵ درصد، آمینواسید ۲۰ درصد و کلسیم گلوکونات از طریق خطوط محیطی تزریق شود؛ محدودیت کلسیم گلوکونات معمولاً به ۲۰۰ میلیگرم در ۱۰۰ میلیلیتر محدود میشود.
مدیریت اکستراوازیشن
در صورت بروز اکستراوازیشن، وسیله داخل وریدی باید برداشته شود و اندام درگیر بالا نگهداشته شود. استفاده از رطوبت، گرما یا سرما توصیه نمیشود، زیرا میتواند آسیب بافتی شدیدتری ایجاد کند.
آنزیم هیالورونیداز (hyaluronidase) میتواند در ساعات اولیه پس از اکستراوازیشن مفید باشد. این آنزیم سد بینبافتی را تجزیه کرده و امکان انتشار مایع اکستراوازهشده روی سطح وسیعتری را فراهم میکند و از این طریق، از نکروز بافتی جلوگیری میکند یا آن را محدود میسازد.
دوز هیالورونیداز معمولاً ۱۵ تا ۲۰ واحد رقیقشده در یک میلیلیتر، بهصورت تزریق زیرجلدی در پنج نقطه اطراف محل، ظرف یک تا دو ساعت پس از اکستراوازیشن است. هیالورونیداز از طریق چندین سوراخ کوچک روی ناحیه متورم و فشار ملایم بر ناحیه درگیر، به خروج و نفوذ مایع کمک میکند و خطر نکروز بافتی را کاهش میدهد. سپس شستوشو با سرم فیزیولوژیک برای برداشتن مواد محرک اکستراوازهشده از اطراف محل تزریق داخل وریدی انجام میشود.
موارد استفاده از هیالورونیداز شامل رنگپریدگی پوست، تغییر رنگ، تاولزدن و درگیری محلولهای هایپرتونیک یا کلسیمی است. با این حال، هیالورونیداز در استفاده همزمان با داروهای وازوکانستریکتور مانند دوپامین منع مصرف دارد، زیرا ممکن است ناحیه انقباض عروقی را گسترش دهد.
فنتولامین (Phentolamine/Regitine) اثر دوپامین را خنثی میکند. دوز کل آن ۰.۵ تا ۱ میلیگرم در یک میلیلیتر است که در پنج نقطه بهصورت زیرجلدی در اطراف محیط اکستراوازیشن تزریق میشود.
درماتیت پوشک
تعریف و عوامل خطر
درماتیت پوشک یکی از شایعترین اختلالات پوستی در نوزادان و شیرخواران است که به وضعیت پایه پوست نیز بستگی دارد. عوامل خطر اصلی آن عبارتاند از:
ماسراسیون: رطوبت باعث میشود پوست نفوذپذیرتر شود.
اصطکاک: باعث نفوذ میکروارگانیسمها میشود.
فعالیت آنزیمی: پوست مسدود و ماسراسیونشده قلیایی میشود.
pH قلیایی پوست: فعالیت آنزیمی مدفوع را تحریک میکند و پروتئازها و لیپازها به پوست آسیب میرسانند.
کودکان در معرض خطر بالاتر
کودکانی که علائم ترک اعتیاد به مواد افیونی دارند، کودکان مبتلا به میلومنینگوسل، بیماری هیرشپرونگ و آترزی مقعدی-رکتوم، به دلیل عبور سریع مواد از روده کوچک و چکهکردن مدفوع، مدفوع غیرطبیعی قلیایی، افزایش حجم مدفوع و اسهال، در معرض خطر بیشتر ابتلا به درماتیت پوشک شدید قرار دارند. کربوهیدراتها و چربیهای هضمنشده و سطح بالاتر آنزیمهای فعالشده نیز کمبودهای تغذیهای و کمآبی بدن را تشدید میکنند.
پیشگیری
خشک و اسیدی نگهداشتن سطح پوست، تعویض مکرر پوشک، استفاده از پوشکهای ژلدار فوقجاذب، پوششهای تنفسپذیر برای دورکردن رطوبت از سطح پوست، جدا نگهداشتن ادرار از مدفوع و استفاده از پمادهای پایه وازلینی، از راهکارهای اصلی پیشگیری هستند. استفاده از پودر توصیه نمیشود زیرا خطر استنشاق ذرات به دستگاه تنفسی را افزایش میدهد.
درمان
پمادهای موضعی حاوی زینک اکساید، وازلین یا محصولات سد پوستی، فیلم سد پوستی سیلیکونی و بدون الکل نظیر دایمتیکون، در درمان درماتیت پوشک به کار میروند. لازم نیست پماد سد پوستی در هر بار تعویض پوشک بهطور کامل از روی پوست پاک شود.
کاندیدیازیس آلبیکنس
عفونت قارچی کاندیدا آلبیکنس یکی از عوامل خطر درماتیت پوشک است. ظاهر بالینی آن شامل بثورات قرمز روشن با حاشیههای مشخص، درگیری چینهای اینگوینال و ضایعات ماهوارهای (satellite lesions) در ناحیه باسن، رانها و ناحیه تناسلی است.
درمان و محافظت از پوست شامل پمادهای ضدقارچ مانند مایکوستاتین، میکونازول، کلوتریمازول و کتوکونازول، ترکیبات کربوکسیمتیلسلولز، وازلین و زینک اکساید بدون الکل، عدم برداشتن کامل سد محافظتی، اعمال دوباره پماد سد ضخیم و استفاده از پودرهای پکتینی و سد پوستی مایع سیلیکونی است.
درماتیت آتوپیک (اگزما)
تعریف و علائم
درماتیت آتوپیک که به آن اگزما نیز گفته میشود، یک بیماری التهابی مزمن است که در کودکان رخ میدهد و اغلب تا بزرگسالی ادامه مییابد. علائم آن شامل خشکی پوست، اریتم، خارش شدید، ترشح و تشکیل پوسته و همچنین فرآیند لیکنیفیکاسیون است که میتواند باعث تغییر شکل پوست شود. لیکنیفیکاسیون به معنای ضخیم و چرمیشدن پوست است که معمولاً در اثر مالش یا خاراندن مداوم پوست ایجاد میشود. تمام این عوارض بر کیفیت زندگی کودک تأثیر میگذارند.
مکانیسم مولکولی
در درماتیت آتوپیک، سنتز کراتوهیالین به دلیل جهش در ژن فیلاگرین (filaggrin) دچار اختلال میشود. فیلاگرین یک پروتئین اپیدرمی است که بهطور طبیعی بهعنوان یک مولکول سد در برابر آلرژنهای محیطی، از دست رفتن آب و عفونت عمل میکند.
پیشگیری اولیه
روشهای سودمندی که میتوانند در برابر ابتلا به درماتیت آتوپیک محافظت کنند عبارتاند از: تغذیه با شیر مادر یا استفاده از فرمول هیپوآلرژنیک در چهار تا شش ماه اول زندگی، معرفی غذای جامد پس از چهار تا شش ماهگی (همراه با تغذیه انحصاری با شیر مادر)، تجویز باکتریهای پروبیوتیک در زنان باردار دو تا چهار هفته پیش از زایمان و در نوزادان تا شش ماه پس از تولد، کاهش تجویز آنتیبیوتیک در نوزادان، اجتناب از سکونت در خانههای در حال بازسازی طی دوران بارداری و پیشگیری از بروز عفونت در نوزادان.
مدیریت درمانی
پنج رویکرد اصلی درمان موضعی عبارتاند از: حفظ تعادل pH پوست، بازیابی و حفظ رطوبت پوست با استفاده از هومکتانتها و نرمکنندهها، آموزش بیمار و خانواده، درمان دارویی و کاهش عوامل تحریککننده.
ضایعات باز اگزمایی در خطر ابتلا به عفونتهای باکتریایی و ویروسی قرار دارند. علائم هشداردهنده شامل اریتم شدید، حساسیت به لمس، افزایش ترشح و بوی بد و وزیکولهای خونریزیدهنده (احتمال عفونت ثانویه هرپس سیمپلکس) است. عوامل تحریککننده شامل حساسیت غذایی، گرما و رطوبت محیط هستند.
پرستار مراقبت زخم باید حمایت و ارتباط شناختهشده با کودک و خانواده برقرار کند، عوامل تحریککننده را شناسایی و از آنها اجتناب کند، از نرمکنندهها و هومکتانتها برای حفظ نرمی و انعطاف پوست بهطور منظم استفاده کند، از پوشیدن لباسهای آستینبلند و خشک نگهداشتن پوست اطمینان حاصل کند، pH پوست را با استفاده از پاککنندههای متعادل با pH و دارای عامل ضدمیکروبی حفظ کند و از مرطوبکننده دایمتیکون ۶ درصد بهطور روزانه استفاده کند.
درماتیت تماسی
درماتیت تماسی، التهاب درم و اپیدرم است که در اثر تماس یک ماده با سطح پوست ایجاد میشود. این بیماری به دو نوع اصلی تقسیم میشود: درماتیت تحریکی و درماتیت آلرژیک.
کودکان از هر سنی که دچار بیاختیاری بوده و بیماری حادی دارند که نیازمند آنتیبیوتیک است، به دلیل تغییر pH مدفوع، در معرض تحریک شدید پوستی قرار دارند.
پیشگیری
اعمال یک لایه نازک از سد محافظ پوستی با پماد پایه وازلینی یا فیلم سد پوستی، درمان با داروی ضدقارچ در صورت درگیری عفونت قارچی و تعویض مکرر پوشک، از جمله راهکارهای پیشگیری هستند.
اپیدرمولیز بولوزا
تعریف و شیوع
اپیدرمولیز بولوزا (EB) یک اختلال نادر پوستی است که محل اتصال اپیدرم و درم را تحت تأثیر قرار میدهد. شیوع آن حدود یک در ۵۰۰۰۰ تولد زنده یا ۵۰ در یک میلیون تولد است.
انواع
سه نوع اصلی این بیماری عبارتاند از: نوع سیمپلکس که ۹۲ درصد موارد را شامل میشود و باعث تاولزدن دستها و پاها در سال اول زندگی میشود؛ نوع جانکشنال که ۱ تا ۲ درصد موارد را تشکیل میدهد؛ و نوع دیستروفیک که ۵ تا ۶ درصد موارد را در بر میگیرد.
علائم بالینی
نوزادان مبتلا به این بیماری از بدو تولد دچار تاولهای ناشی از اصطکاک هستند. غشاهای مخاطی و پوشش دستگاه گوارش نیز ممکن است درگیر شوند که منجر به مشکل در تغذیه و کمبود کالری میشود.
مدیریت زخم
مدیریت این بیماران در بخش مراقبت ویژه نوزادان، آموزش والدین، آمادهسازی برای بازگشت نوزاد به خانه، محافظت از پوست در برابر اصطکاک و حتی فشار سبک مانند بغلکردن و بوسیدن که میتواند باعث تاول شود، تغییر رفتارهای خانواده و حمایت پس از ترخیص با همکاری تیمی شامل مددکار اجتماعی، متخصص پوست و پرستار مراقبت زخم، از ارکان اصلی درمان این بیماران محسوب میشود.
درمان موضعی
استفاده از پانسمانهای بدون چسب مانند Mepitel و ژل Sorbact، استفاده از نرمکنندهها برای پیشگیری از اصطکاک، ملحفههای ضدمیکروبی کماصطکاک، تخلیه فوری تاولها برای جلوگیری از بزرگشدن آنها، ثابتکردن کاتتر مرکزی با یک بخیه، ثابتکردن لوله تراشه با بند در پشت سر کودک و مانیتورینگ مداوم برای علائم سپسیس و عفونت زخم، از اصول اساسی درمان موضعی این بیماران است.
تاول باید در قاعده با سوزن استریل سوراخ شود و با استفاده از گاز فشار ملایمی برای تخلیه مایع اعمال شود، بدون آنکه سقف تاول برداشته شود. ضایعات باید هر روز درمان و پانسمان شوند، با استفاده از آنتیبیوتیک موضعی و پانسمان غیرچسبنده مانند گاز آغشته به وازلین که با گاز خشک پوشانده میشود.
انتخاب پانسمان زخم
پانسمانهای سیلیکونی نرم مانند Mepitel، فومها مانند Mepilex Lite/Mepilex Transfer، ژل و کمپرس Sorbact، سلولز زیستیساخت مانند Suprasorb X و پانسمانهای هیدروفایبر مانند AQUACEL از جمله محصولاتی هستند که در مدیریت زخم این بیماران کاربرد دارند.
ایکتیوزیس (پوست ماهیشکل)
تعریف
ایکتیوزیس یک گروه از اختلالات ژنتیکی پوستی است. تمام انواع ایکتیوزیس با پوست خشک، ضخیم، پوستهپوسته یا فلسی و ترکخورده مشخص میشوند. واژه ایکتیوزیس از کلمه یونانی باستان به معنای ماهی گرفته شده است.
شیوع و تشخیص
ایکتیوزیس ولگاریس بیش از ۹۵ درصد موارد را تشکیل میدهد و یک بیماری ژنتیکی بسیار شدید محسوب میشود. تشخیص از طریق معاینه پوست، بیوپسی پوست، سابقه خانوادگی و آزمایش ژنتیکی صورت میگیرد. تشخیص داخل رحمی نیز از طریق بیوپسی پوست جنین یا تحلیل مایع آمنیوتیک، آمنیوسنتز و سونوگرافی سهبعدی امکانپذیر است.
علائم و نشانهها
در بدو تولد، بدن کودک ممکن است با صفحاتی سفید از پوست پوشیده شده باشد که با ترکهای عمیق از هم جدا شدهاند. چشمها، گوشها، آلت تناسلی و اندامها ممکن است غیرطبیعی باشند. پوست ترکخورده بهراحتی توسط باکتریها و آلایندهها قابل نفوذ است و خطر جدی ابتلا به عفونت کشنده را به همراه دارد. جهش در ژن پروتئین ABCA12 عامل اصلی این بیماری در نوع شدید آن است.
بروز صفحات پوستی ضخیم و ترکخورده با هیپرکراتوز، ناهنجاریهای صورت، نبود بینی، پلکهای ناقص با اکتروپیون که چشمها را مستعد عفونت میکند، محدودیت حرکت مفاصل یا اندازه غیرطبیعی آنها، پلیداکتیلی، رشد ضعیف مو، آلوپسی اسکاردار، اختلال در کراتینهشدن و تمایز غیرطبیعی اپیدرمی از دیگر علائم این بیماری هستند.
درمان
پیشگیری از دست رفتن حرارت طبیعی بدن، پیشگیری از کمآبی و حفظ آب بدن، استفاده از انکوباتور مرطوب، حمایت تغذیهای با تغذیه از طریق لوله، استفاده مکرر از وازلین، دبریدمان دقیق، بهبود مراقبت ویژه نوزادان و درمان زودهنگام با رتینوئید خوراکی که باعث نرمشدن فلسها و تشویق دسکواماسیون میشود، از اصول درمانی این بیماری هستند؛ پس از حدود دو هفته، پوست شروع به بهبود میکند.
استفاده موضعی از کرمها و روغنهای نرمکننده برای مرطوبکردن پوست، کرمهای حاوی اسید لاکتیک، پروپیلن گلیکول و رتینوئید نیز توصیه میشود. تابش نور خورشید ممکن است وضعیت را بهبود یا بدتر کند. برداشتن پوست مرده پس از حمام و استفاده از نرمکنندههایی که از تبخیر آب جلوگیری میکنند، از دیگر اقدامات درمانی مؤثر است. داروهای موضعی حاوی ۱۰ درصد اسید لاکتیک، ۱۰ درصد اوره و ۱۰ درصد گلیسرول نیز در این زمینه کاربرد دارند.
سندرم آدامز الیور و آپلازی کوتیس مادرزادی
تعریف
سندرم آدامز الیور (AOS) یک اختلال ارثی بسیار نادر است که با نقصهای پوست سر و ناهنجاریهای انگشتان دست، پا، بازوها و پاها مشخص میشود. نقصهای پوست سر از بدو تولد وجود دارند و بهصورت نواحی متعدد بدون مو و اسکاردار به همراه رگهای خونی گشادشده مستقیماً زیر پوست آسیبدیده دیده میشوند.
عوارض
این بیماری با ناهنجاریهای دستها، بازوها، پاها و اندام تحتانی همراه است. ضایعات پوست سر ممکن است زخمی یا عفونی شوند که میتواند منجر به مننژیت شود. رگهای خونی گشادشده و شکننده ممکن است دچار خونریزی شوند. نقص زمینهای استخوانی، نقص مادرزادی قلب و اختلالات کلیوی و عصبی نیز از جمله عوارض همراه این بیماری هستند.
این بیماری از الگوی وراثتی اتوزومال غالب پیروی میکند و به دلیل جهشهای ژنتیکی خاص ایجاد میشود و به نظر میرسد بهطور برابر زنان و مردان را تحت تأثیر قرار میدهد.
درمان
پیوند پوست و جراحی جمجمه در موارد شدید نشان داده میشود. کرانیوپلاستی با دنده تقسیمشده نیز یکی از روشهای جراحی است. با این حال، افرادی که نقص شدیدتری در پوست سر و جمجمه دارند، ممکن است دچار عوارضی مانند خونریزی و مننژیت شوند که منجر به ناتوانی طولانیمدت میگردد.
پورپورای فولمینانت نوزادی
تعریف
پورپورای فولمینانت نوزادی در نوزادانی که کمبود شدید پروتئین C یا S مادرزادی دارند، بروز میکند و با نکروز خونریزیدهنده پوست همراه است. پروتئین C و S از مهمترین بازدارندههای سیستم انعقادی هستند که تأثیر مهمی بر عملکرد فیزیولوژیک هموستاز برای حفظ باز بودن میکروسیرکولاسیون دارند.
پورپورای فولمینانت (PF) یک وضعیت نادر و تهدیدکننده حیات است که با انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC) و خونریزی پریواسکولار در دوره نوزادی همراه است. ترومبوسیتوپنی و تظاهرات خونریزی از علائم اصلی آن هستند و این نوزادان معمولاً در بخش مراقبت ویژه نوزادان بستری میشوند.
درمان
درمان شامل مرحله حاد جایگزینی با پلاسمای منجمد تازه (FFP)، کنسانتره پروتئین C و درمان نگهدارنده شامل ضدانعقاد با وارفارین یا هپارین با وزن مولکولی پایین است. مایع جایگزین باعث افزایش غلظت فیبرینوژن و کوتاهشدن زمانهای PT و PTT میشود. این بیماران به ضدانعقاد خوراکی طولانیمدت نیاز دارند.
عفونت ثانویه بافتهای گانگرنه ممکن است رخ دهد که به مرگومیر و عوارض دیرهنگام دامن میزند و نکروز میتواند تا عضله و استخوان گسترش یابد. در حضور عفونت، دبریدمان جراحی تهاجمی و زودهنگام برای پیشگیری از سپسیس تهاجمی زخم ضروری است. در بیمارانی که اندامهای سفت و ایسکمی دیستال دارند و مشکوک به سندرم کمپارتمان هستند، فاسیوتومی زودهنگام توصیه میشود. در صورت گانگرن تثبیتشده، قطع محتاطانه اندام ضروری است.
درمان آنتیبیوتیکی باید علیه نایسریا مننژیتیدیس، استرپتوکوکها و همچنین استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متیسیلین (MRSA) باشد.
مراقبت از زخم در کودکان
مشارکت والدین
مراقبت از زخم در کودکان بر پایه مشارکت والدین در فرآیند مراقبت و تعویض پانسمان استوار است.
انتخاب پانسمان
پانسمان باید تا حد امکان اجازه دهد شیرخواران بزرگتر بتوانند دستها و پاهای خود را بررسی کنند و از خزیدن و ایستادن آنها حمایت کند. استفاده از چسبهای ملایم سیلیکونی توصیه میشود. در نوزادان نارس بین ۲۳ تا ۲۸ هفته، استفاده از پانسمانهای نقره نانوکریستالی گزارش شده است.
مدیریت درد و مراقبت تسکینی
هر تعویض پانسمان باید با ارزیابی درد از طریق گریه، نیاز به اکسیژن، افزایش علائم حیاتی، تغییر حالت چهره و بیخوابی همراه باشد. در مراقبت تسکینی، تغییر وضعیت، مدیریت درد و انتخاب پانسمان باید بر تمرکز بر آسایش بیمار متمرکز شود. دبریدمان تهاجمی در این شرایط نامناسب است. پیش از هر تعویض پانسمان باید مسکن تجویز شود و به نیازهای عاطفی، روانی و معنوی بیمار و خانواده توجه شود.
باید به هدف تسریع بهبودی همراه با کاهش درد و تروما توجه شود. کاهش دفعات تعویض پانسمان با استفاده از پانسمانهای فومی، پانسمانهای آغشته به نقره، پانسمانهای آلژینات کلسیم، پانسمان عسل لپتوسپرموم، پانسمان هیدروفایبر، پانسمانهای ژلی و پانسمانهای با لایه تماسی سیلیکونی امکانپذیر است.
سولفادیازین نقره برای نوزادان استفاده نمیشود. در دبریدمان اتولیتیک، برای جلوگیری از انتقال حرارت هدایتی، باید از هیدروژل در انکوباتور یا گرمکن تابشی یا گاز مرطوب روی لایه پانسمان استفاده شود.
در مراقبت از زخم کودکان، استفاده از محصولاتی مانند عسل طبی و پانسمان آلژینات روی زخم باز و پوشاندن آن با فوم چسبی سیلیکونی سبک نیز رایج است.
ملاحظات ویژه در انتخاب مواد پانسمان
پروپیلن گلیکول که یک نگهدارنده رایج در پایه مایع بسیاری از محصولات مراقبت زخم است، میتواند باعث تحریک و در نتیجه درماتیت تماسی شود. استفاده از آلژینات کلسیم در الگوریتمهای خاصی توصیه میشود، اما نگرانیهایی درباره جذب سیستمیک بالقوه کلسیم و سدیم وجود دارد.
گزارشهای موردی درباره استفاده از هیدروفایبر در مدیریت اکستراوازیشن نوزادی و کودکان، سوختگیها و زخمهای ارتوپدی ارائه شده است. همچنین در استفاده از کلاژن گاوی در بیمارانی با حساسیت شناختهشده و در نوزادان به دلیل سیستم ایمنی نابالغ، احتیاط لازم است.
پانسمانهای سیلیکونی از بروز زخم فشاری زیر ماسکهای CPAP پیشگیری میکنند، محیط مرطوب زخم را حفظ میکنند و بدون آسیب قابل برداشتن هستند.
شستشوی زخم
آب استریل باید برای نوزادان گرم شود. سرم فیزیولوژیک با نسبت یک به یک با آب استریل ترکیب شده و با استفاده از سرنگ ۲۰ میلیلیتری برای شستشوی آرام و برداشتن ترشحات زخم استفاده میشود. استفاده از سرنگ ۲۰ میلیلیتری با سوزن بلانت یا کاتتر تفلونی برای شستشوی آرام ترشحات زخم توصیه میشود.
دبریدمان
بافت نکروزه باید با روشی مطابق با اهداف کلی مراقبت دبریدمان شود. استفاده از آنزیمهای موضعی تنها در افراد بالای ۱۸ سال مورد استفاده قرار میگیرد و در کودکان معمولاً به دبریدمان اتولیتیک بسنده میشود.
مدیریت کلونیزاسیون و عفونت باکتریایی
در صورت مشکوکبودن به کلونیزاسیون گسترده، پمادهای آنتیبیوتیکی مانند موپیروسین ممکن است هر ۸ تا ۱۲ ساعت با احتیاط استفاده شود؛ چنین درمانی خطر درماتیت تماسی آلرژیک را به همراه دارد. باسیتراسین، موپیروسین و پماد باسیتراسین زینک-پلیمیکسین برای درمان باکتریهای گرممثبت مفید هستند، اما ممکن است رشد ارگانیسمهای گرممنفی را تشویق کنند.
به دلیل سمیت، استفاده از کرم سولفادیازین نقره در نوزادان توصیه نمیشود و پانسمانهای نقره نانوکریستالی جایگزین مناسبی محسوب میشوند. برای زخمهای غیرعفونی، استفاده از هیدروژل، هیدروکلوئید و پانسمانهای فیلمی توصیه میشود. برای زخمهای عفونی، هیدروژلهای ورقهای میتوانند با پمادهای ضدباکتریایی یا ضدقارچ موضعی ترکیب شوند.
نتیجهگیری
پوست نوزادان و کودکان، بهویژه نوزادان نارس، ساختاری کاملاً متفاوت از پوست بزرگسالان دارد که آنها را در معرض خطر بیشتری برای بروز آسیبهای پوستی، عفونت، اختلال در تنظیم دما و جذب سیستمیک مواد موضعی قرار میدهد. شناخت دقیق ویژگیهای آناتومیک و فیزیولوژیک پوست در این گروه سنی، همراه با آگاهی از عوامل خطر درونی و بیرونی آسیب پوستی در بخشهای مراقبت ویژه، پایه و اساس یک برنامه مراقبتی مؤثر است.
از پیشگیری و مدیریت زخم فشاری و آسیبهای ناشی از چسب گرفته تا مدیریت اکستراوازیشن وریدی، درماتیت پوشک، درماتیت آتوپیک و تماسی، و همچنین بیماریهای نادر پوستی مانند اپیدرمولیز بولوزا، ایکتیوزیس، سندرم آدامز الیور و پورپورای فولمینانت نوزادی، هر یک نیازمند رویکردی تخصصی و اختصاصی هستند. انتخاب صحیح پانسمان، توجه به مدیریت درد، مشارکت خانواده و همکاری تیمی میان پرستاران، پزشکان متخصص پوست و مددکاران اجتماعی، نقش کلیدی در بهبود پیامدهای درمانی و کیفیت زندگی این بیماران کوچک ایفا میکند.
آموزش مستمر کادر درمان، بهویژه پرستاران بخشهای نوزادان و کودکان، در زمینه اصول نوین مراقبت از پوست و زخم، میتواند بهطور چشمگیری از بروز عوارض جدی و پرهزینه جلوگیری کند و به ارتقای سطح مراقبت از این بیماران آسیبپذیر کمک شایانی نماید.