تزریق خون و فرآوردههای آن یکی از پرکاربردترین و در عین حال حساسترین اقدامات درمانی در مراکز بهداشتی و درمانی است. با وجود پیشرفتهای چشمگیر علم طب انتقال خون، هنوز هم احتمال بروز عوارض ناسازگاری، واکنشهای ایمونولوژیک و انتقال عوامل عفونی وجود دارد؛ به همین دلیل رعایت دقیق پروتکلهای شناسایی بیمار، آزمایشهای سازگاری و انتخاب صحیح فرآورده خونی، نقشی حیاتی در ایمنی بیمار ایفا میکند. در این مقاله بر اساس محتوای راهنمای ملی تزریق خون و فرآوردههای آن در مراکز درمانی، به معرفی انواع فرآوردههای خونی و مراحل اصلی آزمایشهای پیش از تزریق خون میپردازیم؛ موضوعاتی که آگاهی از آنها برای پرستاران و سایر کادر درمانی درگیر در فرآیند تزریق خون ضروری است.
این محتوا صرفاً جنبه آموزشی دارد و جایگزین دستورالعملهای رسمی بیمارستانی، پروتکلهای بانک خون یا نظر پزشک معالج نیست.
آشنایی با فرآوردههای خونی
پیش از هر اقدامی، شناخت دقیق انواع فرآوردههای خونی، موارد مصرف و نحوه نگهداری آنها برای هر عضو کادر درمانی که در فرآیند تزریق خون دخیل است، ضروری است.
خون کامل (Whole Blood)
خون کامل با حجم ۴۵۰±۴۵ میلیلیتر و ماده ضدانعقاد CPDA-۱ تهیه میشود و مدت نگهداری آن ۳۵ روز در دمای ۱ تا ۶ درجه سانتیگراد است. این فرآورده شامل گلبولهای قرمز، پلاسما، گلبولهای سفید و پلاکت است، هرچند پلاکتها پس از ۲۴ ساعت غیرفعال میشوند. خون کامل تمام فاکتورهای انعقادی را بهجز فاکتورهای VIII و V دارد و عمدتاً در جبران حجم خون هنگام خونریزیهای وخیم و حاد و همچنین در تعویض خون کاربرد دارد.
نکته مهم پرستاری این است که بررسی چشمی کیسه خون پیش از تزریق باید همیشه انجام شود؛ آلودگی باکتریایی میتواند باعث تغییر رنگ و ایجاد لخته شود. بهتر است کیسه خون بهصورت ایستاده نگهداری شود تا در صورت وجود همولیز، رنگ قرمز پلاسمای جداشده قابل تشخیص باشد. لختههای ریز ممکن است با چشم دیده نشوند اما فیلتر تزریق را مسدود کرده و جریان خون را متوقف میکنند؛ چنین خونی هرگز نباید تزریق شود. خون کامل باید از نظر گروههای ABO و Rh با گیرنده همسان باشد. تزریق یک کیسه خون کامل معمولاً هموگلوبین را حدود ۱ گرم در دسیلیتر و هماتوکریت را حدود ۳٪ افزایش میدهد.
خون تازه (Fresh Blood)
خونی که کمتر از ۷ روز نگهداری شده باشد، خون تازه نامیده میشود. این فرآورده دارای میزان کافی ۲و۳-DPG و پتاسیم کمتری است؛ نگهداری و محتوای آن مشابه خون کامل است و معمولاً برای تزریق در نوزادان به کار میرود.
گلبول قرمز متراکم (PRBC)
گلبول قرمز متراکم پس از تخلیه بخش عمده پلاسمای خون کامل تهیه میشود؛ حجم آن ۲۵۰ تا ۳۰۰ میلیلیتر و ماده نگهدارنده آن نیز CPDA-۱ است که تا ۳۵ روز در دمای ۱ تا ۶ درجه قابل نگهداری است. هماتوکریت این فرآورده باید کمتر از ۸۰٪ باشد و از نظر ABO و Rh باید با گیرنده سازگار باشد. PRBC عمدتاً در بیماران دچار کمخونی استفاده میشود و مانند خون کامل، یک کیسه آن هموگلوبین را حدود ۱ گرم در دسیلیتر و هماتوکریت را حدود ۳٪ بالا میبرد. از PRBC، فرآوردههای تخصصیتری مانند گلبول قرمز شستهشده، اشعهدیده و کملکوسیت نیز تهیه میشود.
گلبول قرمز شستهشده
این فرآورده برای بیمارانی که پس از تزریق خون واکنش آلرژیک (کهیر یا آنافیلاکسی) نشان میدهند و همچنین افراد فاقد IgA استفاده میشود؛ زیرا این بیماران به پروتئینهای موجود در پلاسما حساسیت دارند. برای تهیه آن، گلبول قرمز متراکم ۳ تا ۵ بار با نرمال سالین استریل و سرد شسته میشود. تزریق آن ترجیحاً باید بلافاصله انجام شود؛ در غیر این صورت حداکثر تا ۲۴ ساعت در دمای ۱ تا ۶ درجه قابل نگهداری است. هماتوکریت این فرآورده ۷۰ تا ۸۰٪ و حجم آن حدود ۱۸۰ میلیلیتر است.
گلبول قرمز کملکوسیت
وجود لکوسیتها در فرآوردههای خونی میتواند باعث آلوایمونیزاسیون (بهویژه نسبت به پلاکتها)، واکنش تبزای غیرهمولیتیک، انتقال ویروسهایی مانند CMV، EBV و HTLV و همچنین آسیب حاد ریه ناشی از تزریق خون (TRALI) شود. برای کاهش این عوارض، لکوسیتها با فیلترهای اختصاصی به کمتر از ۵ در ۱۰ به توان ۶ کاهش مییابند؛ فیلترهای نسل سوم میتوانند ۹۹.۹٪ لکوسیتها را حذف کنند. فیلتراسیون میتواند در کنار بستر بیمار یا پیش از ذخیرهسازی خون انجام شود که روش دوم به دلیل جلوگیری از تخریب لکوسیتها و آزادسازی هیستامین و سیتوکین در طول نگهداری، ارجحیت دارد.
گلبول قرمز اشعهدیده
بیماران دچار سرکوب سیستم ایمنی، گیرندگان پیوند مغز استخوان و سلولهای بنیادی، بیمارانی که تزریق خون داخلرحمی برای آنها انجام میشود، دریافتکنندگان خون از بستگان، گیرندگان پلاکت سازگار از نظر HLA و نوزادان نارس، باید خون یا پلاکت اشعهدیده دریافت کنند. هدف از اشعه دادن، غیرفعال کردن سلولهای T زنده موجود در فرآورده و پیشگیری از بروز واکنش پیوند علیه میزبان (GVHD) است، عارضهای که میتواند بسیار خطرناک باشد. مدت نگهداری خون اشعهدیده ۲۸ روز است.
پلاکتهای غلیظشده
پلاکت از یک کیسه خون کامل یا به روش آفرزیس تهیه میشود. حجم پلاکت راندوم ۵۰ تا ۷۰ میلیلیتر و پلاکت آفرزیس ۲۰۰ تا ۴۰۰ میلیلیتر است. مدت نگهداری هر دو نوع، ۵ روز در دمای اتاق (۲۰ تا ۲۴ درجه سانتیگراد) است، بهشرط آنکه در تمام مدت روی شیکر انکوباتور تکان بخورند تا تبادل گازی و متابولیسم پلاکتها مختل نشود. در افراد بالغ، هر کیسه پلاکت راندوم تعداد پلاکت خون را ۵۰۰۰ تا ۱۰۰۰۰ و هر کیسه پلاکت آفرزیس، تا ۶ برابر بیشتر افزایش میدهد.
پلاسمای منجمد تازه (FFP) و انواع دیگر پلاسما
پلاسمای منجمد شامل پلاسمای تازه منجمد (FFP)، پلاسمای ۲۴ ساعته (PF24) و پلاسمای فاقد کرایو (CCP) است. FFP هشت ساعت پس از خونگیری از خون کامل جدا و سریعاً منجمد میشود و حاوی حداکثر مقدار فاکتورهای انعقادی پایدار و ناپایدار (از جمله VIII و V) است. پیش از مصرف، FFP باید در دمای ۳۰ تا ۳۷ درجه یا با مایکروویو ذوب شود؛ اگر ذوب در بنماری انجام شود، فرآورده باید در پلاستیک نفوذناپذیر پیچیده شود. موارد مصرف اصلی این فرآورده شامل خونریزیهای فعال یا کمبود چند فاکتور انعقادی همزمان است؛ نظیر ترومای گسترده، جراحی، بیماری کبدی و DIC.
کرایوپرسیپیتیت
کرایوپرسیپیتیت از FFP به دست میآید، حجم آن ۱۰ تا ۱۵ میلیلیتر است و مقدار زیادی فاکتور انعقادی VIII و فیبرینوژن دارد؛ سایر فاکتورهای موجود در آن شامل فاکتور XIII و فاکتور فونویلبراند است. موارد مصرف این فرآورده شامل هموفیلی A (در صورت عدم دسترسی به فاکتور ۸)، بیماری فونویلبراند، هیپوفیبرینوژنمی، کمبود فاکتور XIII و تهیه چسب فیبرین است.
نکته مهم درباره نگهداری همه فرآوردههای خونی
یکی از نکات مهم پرستاری این است که هیچ فرآورده خونی نباید بیش از ۳۰ دقیقه خارج از یخچال نگهداری شود و باید هرچه سریعتر به یخچال بازگردانده شود. از سوی دیگر، تزریق خون باید حداکثر در طول ۴ ساعت به پایان برسد؛ اگر خون در این بازه مصرف نشود، نگهداری آن ممنوع است و باید دور ریخته شود.
آزمایشهای پیش از تزریق خون
هدف آزمایشهای پیش از تزریق خون، پیشگیری از عارضه همولیتیک ناشی از واکنش ایمنی در پی تزریق خون ناسازگار است. این آزمایشها به ترتیب مشخصی انجام میشوند: درخواست خون، شناسایی بیمار، اخذ و برچسبزنی نمونه خون، بررسی قابلپذیرش بودن نمونه، تعیین گروه ABO و Rh، غربالگری آنتیبادی، شناسایی نوع آنتیبادی (در صورت مثبت بودن غربالگری)، مقایسه نتیجه فعلی با آزمایشهای پیشین، آزمایش واحد خون اهدایی، انتخاب واحد سازگار، آزمایش کراسمچ و در نهایت الصاق مشخصات بیمار به کیسه خون.
درخواست خون
درخواست خون باید بهصورت کتبی یا الکترونیکی و شامل مشخصات کامل بیمار باشد. توصیه میشود حداقل دو مورد از مشخصات بیمار (مانند نام و نام خانوادگی و شماره پرونده) قید شود؛ استفاده از تاریخ تولد نیز مفید است. سایر مواردی که باید در درخواست خون ذکر شوند شامل جنس، سن، نوع فرآورده، نیازهای ویژه (مانند نیاز به اشعه دادن)، پزشک معالج، تشخیص بیماری، سابقه تزریق خون و بارداری است. درخواستهایی که این موارد را نداشته باشند، نباید پذیرفته شوند.
شناسایی بیمار
شناسایی دقیق بیمار یکی از حیاتیترین مراحل فرآیند تزریق خون است؛ بیشتر عوارض همولیتیک ناسازگاری ناشی از عدم شناسایی صحیح بیمار رخ میدهند. برای تهیه نمونه خون جهت آزمایشهای سازگاری، شناسایی بیمار باید بر بالین وی انجام گیرد و صرفاً اکتفا به اطلاعات ثبتشده در پرونده یا فرم درخواست خون کافی نیست. مسئول خونگیری باید نام بیمار را بپرسد و بیمار نیز باید نام و نام خانوادگی خود را اعلام کند. یادآوری میشود که یکی از پارامترهای مهم شناسایی بیمار در ایران، کد ملی است که باید همواره اعمال گردد.
در شرایط اورژانسی که مشخصات بیمار نامعلوم است، باید یک اسم مستعار همراه با شماره پرونده برای بیمار ساخته و روی مچبند نصب شود؛ اما پس از شناسایی بیمار، مشخصات واقعی وی باید جایگزین اطلاعات موقت شود.
برچسبزنی نمونه خون
لوله نمونه خون بیمار باید بر بالین وی برچسب زده شود و شامل دو مورد از مشخصات بیمار همراه با تاریخ گردآوری نمونه باشد. مشخصات لوله نمونه باید دقیقاً با مشخصات مچبند و فرم درخواست بیمار یکسان باشد؛ نام مسئول خونگیری نیز باید ثبت شود.
قابلپذیرش بودن نمونه خون بیمار
وقتی آزمایشگاه نمونه خون را دریافت میکند، باید یکسان بودن مشخصات روی برچسب لوله و فرم درخواست را تأیید کند؛ در غیر این صورت باید نمونه جدید تهیه شود. این کار یکی از مهمترین روشهای پیشگیری از ناسازگاری ABO محسوب میشود. نمونههای همولیز یا لیپمیک ارزشی برای آزمایش ندارند. اعتبار نمونه خون بیمار حداکثر ۷ روز است؛ اما اگر بیمار در سه ماه گذشته سابقه تزریق خون یا بارداری داشته یا این سابقه نامشخص باشد، اعتبار نمونه بیش از ۳ روز نیست، زیرا احتمال ساخت آنتیبادی ناخواسته در این مدت کوتاه وجود دارد.
تعیین گروه ABO و Rh
پیش از تزریق خون، گلبولهای قرمز بیمار از نظر ABO و Rh و سرم وی از نظر آنتیبادیهای ناخواسته بررسی میشود. گروه خونی Rh بیمار نیز باید مشخص شود، اما نیازی به آزمایش سایر آنتیژنهای Rh (مانند C، c، E، e) نیست. بیمارانی که از نظر Weak D بررسی نمیشوند، Rh منفی در نظر گرفته میشوند و خون Rh منفی دریافت میکنند.
غربالگری آنتیبادی
هدف از غربالگری، کشف آنتیبادیهایی است که از نظر بالینی اهمیت دارند؛ یعنی آنتیبادیهایی که میتوانند بیماری همولیتیک جنین و نوزاد یا واکنش همولیتیک تزریق خون ایجاد کنند یا عمر گلبولهای قرمز را کاهش دهند. آنتیبادیهایی که در دمای ۳۷ درجه یا با آنتیهیومنگلوبولین واکنش میدهند، اهمیت بالینی بیشتری نسبت به آنتیبادیهای واکنشزا در سرما دارند. گروه خونی ABO و Rh فعلی بیمار باید همیشه با گزارشهای قبلی وی مقایسه شود تا هر گونه اختلاف بررسی گردد.
کراسمچ
کراسمچ یعنی آمیختن سرم یا پلاسمای بیمار با گلبول قرمز خون اهدایی برای بررسی سازگاری خونی. کراسمچ معمول زمانی استفاده میشود که پیشتر برای بیمار غربالگری آنتیبادی انجام نشده باشد. اگر آزمایش غربالگری آنتیبادی مثبت باشد یا در سابقه بیمار آنتیبادی مهم بالینی ذکر شده باشد، انجام کراسمچ کامل ضروری خواهد بود.
انتخاب واحد خون اهداکننده
تا حد امکان باید خون همگروه بیمار انتخاب شود. اگر فرآورده تزریقی بیش از ۲ میلیلیتر گلبول قرمز داشته باشد، باید از نظر ABO با پلاسمای گیرنده سازگار باشد. خون Rh مثبت باید برای گیرنده Rh مثبت انتخاب شود؛ خون Rh منفی نیز قابل استفاده است، اما بهتر است برای بیماران Rh منفی، بهویژه زنان در سنین باروری، ذخیره شود. در شرایط ناگزیر که پزشک تصمیم به استفاده از خون Rh مثبت برای بیمار Rh منفی در سن باروری میگیرد، لازم است مقدار خون تزریقی مشخص شود تا بتوان مقدار مناسب ایمونوگلوبولین Rh را برای پیشگیری تجویز کرد.
الصاق مشخصات به کیسه خون
برچسبی که شامل دو معیار شناسایی بیمار، شماره کیسه خون و تفسیر نتایج آزمایشهای سازگاری باشد، باید به کیسه خون الصاق شود. آخرین مرحله کنترل، توسط پرستار یا مسئول تزریق خون انجام میشود و شامل مطابقتدادن مشخصات برچسب کیسه خون، فرمها و مچبند بیمار با یکدیگر است. توصیه اکید این است که این بررسی و تأیید نهایی توسط دو نفر جداگانه پیش از تزریق خون انجام شود؛ این اقدام ساده یکی از مؤثرترین راههای پیشگیری از خطاهای ناشی از خطای انسانی در فرآیند تزریق خون است.
دستورات تزریق خون در جراحیهای انتخابی
برای هر جراحی انتخابی که نیاز به خون دارد، معمولاً پزشک معالج درخواست خون میکند. در این شرایط نمونه خون بیمار از نظر ABO و Rh و همچنین وجود آنتیبادیهای ناخواسته غربال میشود؛ اگر گروههای خونی سازگار باشند و غربالگری آنتیبادی منفی باشد و در سابقه بیمار آنتیبادی مهمی وجود نداشته باشد، کراسمچ مختصر برای تأیید گروه خونی ABO کافی است.
بیماران با سن کمتر از چهار ماه
برای تعیین گروه خونی نوزادان کمتر از چهار ماه، فقط Cell Type کافی است. در این نوزادان، نیازی به شناسایی آنتیبادیهای ABO نیست، مگر در مواردی که نوزاد گروه خونی غیر از O داشته باشد و خون غیر O دریافت کند؛ زیرا ممکن است Anti-A یا Anti-B از مادر یا از تزریق خون گروه O به بدن نوزاد منتقل شده باشد.
درخواست خون در موارد اورژانس
هنگامی که خون بهفوریت مورد نیاز است، پزشک معالج ممکن است بنا بر وضعیت بحرانی بیمار، نسبت به درخواست خونی که آزمایشهای سازگاری آن هنوز کامل نشده تصمیم بگیرد؛ در این صورت باید این تصمیم و علت آن در فرم درخواست ثبت شود. در چنین شرایطی، اگر گروه ABO بیمار مشخص نباشد، خون گروه O انتخاب میشود و اگر وضعیت Rh نیز نامعلوم باشد، ارجحیت با خون Rh منفی است (بهویژه در زنان در سنین باروری). کیسه خون باید برچسبی داشته باشد که نشاندهنده تکمیلنشدن آزمایشهای سازگاری است و پرسنل بانک خون باید بلافاصله پس از تکمیل آزمایشها، هر گونه ناسازگاری احتمالی را به پزشک معالج اطلاع دهند.
نگهداری نمونه خون بیمار و اهداکننده
نمونه خون بیمار و اهداکننده باید تا یک هفته پس از تزریق خون در یخچال بانک خون نگهداری شود تا در صورت بروز واکنش پس از تزریق، امکان تکرار آزمایشها وجود داشته باشد.
جمعبندی: چرا این مراحل برای پرستاران اهمیت دارد؟
آگاهی دقیق از انواع فرآوردههای خونی و زنجیره کامل آزمایشهای پیش از تزریق، پرستار را قادر میسازد تا در جایگاه آخرین حلقه بررسی ایمنی پیش از تزریق خون، نقش مؤثری ایفا کند. شناسایی دقیق بیمار بر بالین، بررسی همخوانی برچسب کیسه خون با مچبند و فرمهای بیمار، توجه به زمان مجاز نگهداری فرآورده خارج از یخچال و مدت زمان مجاز تزریق، و نظارت دقیق در حین و پس از تزریق، همگی بخشی از مسئولیتهای حیاتی پرستار در این فرآیند هستند. رعایت دقیق این پروتکلها، مهمترین سپر دفاعی در برابر بروز عوارض جدی و بعضاً کشنده ناشی از ناسازگاری خونی است.
توجه: اطلاعات ارائهشده در این مقاله بر اساس راهنمای ملی تزریق خون و فرآوردههای آن تهیه شده و صرفاً جنبه آموزشی دارد. عملکرد بالینی باید همواره مطابق با آخرین ویرایش پروتکلهای رسمی بیمارستان، دستورالعملهای بانک خون و نظر پزشک معالج انجام گیرد.